« Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire » – Livre blanc disponible gratuitement

Le Groupe Euris, en partenariat avec Focus Qualité, a organisé en 2018 /2019 des ateliers réunissant des professionnels, responsables d’établissements et responsables qualité, des secteurs sanitaire et médicosocial. En travaillant main dans la main, ces travaux ont permis l’écriture du livre blanc : « Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire”, là pour nous rappeler qu’il est temps de changer de paradigme et d’adopter une vision positive et salutaire de “l’erreur ». Il faut accepter l’idée qu’on ne peut pas tout maîtriser, que l’erreur est humaine ; ne pas dissimuler les événements indésirables mais s’en servir comme leviers d’amélioration ; ne pas désigner comme coupable le dernier maillon de la chaîne mais analyser systématiquement l’ensemble des facteurs contributifs potentiels. Car comme le dit la Haute Autorité de Santé : « les accidents ne sont pas une fatalité. La pire conduite serait de les ignorer, de les nier, permettant ainsi qu’ils se reproduisent indéfiniment« . Et pour cause, l’erreur et l’imitation sont les plus puissants leviers de l’apprentissage : un enfant apprend en faisant, en imitant et en tombant… en tomber… et en tombant encore. Et si l’erreur était une opportunité individuelle et collective d’un gain de compétence ? 

Dans un contexte médico économique de plus en plus contraint et complexe, qui évolue au gré des réformes et où les patients, les résidents sont de plus en plus informés et légitimement plus exigeants, le législateur a pris la mesure des enjeux. Le décret du 25 nov. 2016 oblige à déclarer, à analyser les événements indésirables associés aux soins et à en comprendre les causes pour faire en sorte qu’ils ne se reproduisent pas. 

Dans l’application de la réglementation, les attentes vis à vis du management sont fortes mais sont-elles raisonnables ? Comment installer la confiance au sein des équipes pour s’inscrire durablement dans une culture sécurité et qualité partagées ? Quelle place est donnée au droit à l’erreur dans des environnements changeants ? 

Ce livre blanc – téléchargeable gratuitement en cliquant sur le lien en bas de cette page – fait état de la synthèse d’ateliers collaboratifs organisés autour de la question de l’utopie nécessaire, que doit être la (juste) culture de l’erreur (positive). Sa lecture permet de préciser plus finement la définition de l’erreur apprenante et ainsi de la culture du signalement. Un focus est fait sur les freins rencontrés dans cette nouvelle façon d’appréhender l’erreur. Des leviers sont identifiés. De nombreuses initiatives sont alors proposées pour parvenir à ancrer et solidifier cette nouvelle façon de traiter l’erreur et sont autant de possibles pour chaque institution qui pourra ou voudra bien s’en inspirer. Saurez-vous tirer parti des résultats présentés dans ce livre blanc ?

Nous faisons deux vœux. Le premier, que ce livre blanc contribue, à son échelle, à l’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient/résident. Le second, que cette première pierre soit suivie d’autres pour consolider l’édifice de la culture qualité et de la gestion des risques dans les secteurs sanitaire et médicosocial. 

Nous vous souhaitons une très bonne lecture.

 

Share This